Дифференциальная диагностика синусита и ятрогенного перелома опорного зуба

Гайморит, синусит или перелом зуба, особенности диагностики и лечения.

red laser therapy sinusitЛазеротерапия заболеваний ЛОР-органов.
Клинический случай, пациентка Р.И.П., 35 лет, жалобы на боль в правой половине лица, периодически отмечает заложенность носового хода справа.
История развития заболевания. Зуб 1.7 был ранее лечен по поводу осложненного кариеса, в 2014 году восстановлена разрушенная коронковая часть зуба, рекомендовано плановое удаление 1.8 (третьего моляра) с последующим отсроченным протезированием мостовидным протезом 1.7-1.5.
Пациентка пренебрегла рекомендациями, протезирование металлокерамическим мостовидным протезом выполнено без проведения плановой предварительной санации полости рта и удаления проблемного 1.8 зуба.
Как результат, примерно через год в результате обострения хронического периодонтита 1.8 был удален по неотложным показаниям, тяжело, длительно и болезненно. И, как оказалось, с далеко не безобидными последствиями.

Далее о диагностике вертикального перелома.


Развитие настоящего заболевания.
Появление симптомов пациентка связывает с тяжелым и длительным удалением правого третьего моляра ("зуба мудрости"), симптомы проявились примерно через полгода после удаления.
Неоднократно обращалась в ЛОР-отделение с проведением пункции и промыванием растворами антибиотиков гайморовой пазухи и полости носа. Лечение приносило кратковременное улучшение состояния.
Лечение.
Обратилась в стоматологическую клинику после появления свища с серозно-гнойным отделяемым на месте удаленного правого третьего моляра, боль и ощущение тяжести в области верхней челюсти справа истолковано как результат врачебной ошибки, в виде неполного удаления "зуба мудрости".

рентгенография 17 зуба
Имитация рентгенографии 1.7

На данном снимке проведена имитация обычного дентального снимка, можно истолковать как вполне благоприятное состояние с незначительными изменениями за верхушками корней 1.7, каналы зуба запломбированы вполне адекватно, никаких признаков вертикального перелома коронковой или корневой части зуба и одонтогенного гайморита не отмечается. Что через некоторое время будет полностью опровергнуто после проведения диагностической конусно-лучевой компьютерной томографии, результат анализа КЛКТ выявил как возможные причины, так и последствия развития осложнений.

Диагностика.
Пациентка предполагала рентгенологическую диагностику (визиография или ортопантомограмма) с целью выявления корней 1.8 зуба, оставленных в результате травматичного удаления, для бОльшей информативности настоятельно рекомендована КЛКТ, результаты компьютерной диагностики с комментариями приведены ниже.
 Локализация вертикального перелома опорного 1.7 зуба

Вертикальный перелом корня 17

зуб в полости кисты, возникшей после вертикального перелома зуба, стрелками отмечена линия перелома корня и коронковой части зуба в левых верхнем и нижнем квадрантах.

 Локализация перелома 1.7 зуба на КЛКТ. Дефект (деструкция) костной ткани в нижнем правом квадранте, позади 1.7 зуба, 3-D-изображение
Перелом зуба на КЛКТ

Локализация перелома коронковой и корневой части опорного зуба, КЛКТ-диагностика перелома

В верхнем правом квадранте просматривается тотальный вертикальный раскол 1.7. Объемы деструкции костной ткани вокруг зуба впечатляют.



В нижнем квадранте видно место сообщения полости кисты с выходом на дистальной поверхности в полость рта через свищевое отверстие, отмечено стрелкой.

Локализация перелома 1.7

Локализация перелома 1.7.

Признаки отека и увеличения слизистой оболочки дна правого синуса (гайморовой пазухи)в верхних квадрантах как последствие длительного одонтогенного воспалительного процесса в костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.



В правом нижнем квадранте акцент на обширный дефект костной ткани позади второго моляра, 3D-изображение, увеличена контрастность.
КЛКТ 1.7 при вертикальном переломе зуба Резорбция костной ткани альвеолы дистальнее 1.7 как причина появления свища в полости рта.

Направление вертикального перелома корневой части 1.7 между небным и щечными корнями зуба

КЛКТ 1.7 при вертикальном переломе зуба

Линия перелома между щечными и небным корнями 1.7 и образование костного дефекта дистальнее 1.7, причина появления свища на поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти

План лечения вертикального перелома 1.7, опорного зуба.


Превентивное назначение остеотропных антибиотиков и противовоспалительных препаратов за сутки до оперативного вмешательства, устранение несостоятельного мостовидного протеза 1.7 - 1.5, фрагментарное удаление 1.7 зуба, ревизия и санация лунки, экстирпация кисты, кюретаж измененных тканей, иссечение свищевого хода, местно А-PRF, ушивание лунки удаленного зуба, динамическое наблюдение.


Выводы. Возможные причины осложнения в виде вертикального перелома опорного зуба.
Нарушение алгоритма подготовки полости рта к протезированию, заблаговременное удаление корней и зубов, не подлежащих консервативному лечению перед протезированием (а не после изготовления несъемных зубных протезов), полное выздоровление после оперативного вмешательства или профессиональной гигиены полости рта (когда нужна поспешность большинство населения знают...) .
Травматичное удаление третьего моляра в ограниченном пространстве, вероятнее всего приведшее к вертикальному перелому опорного 1.7 зуба. Удаление необходимо было провести заблаговременно, до протезирования мостовидным протезом.  Показания к удалению зуба, плановая санация полости рта как обязательный этап перед протезированием.
 Затрудненная дифференциальная диагностика причин развития гайморита, необоснованное лечение одонтогенного гайморита в непрофильном (в данном случае, ЛОР-отделении). Одонтогенный гайморит, особенности компьютерной диагностики гайморита
Комплексное рентгенологическое обследование перед лечением, перелечиванием или протезированием зубов, ранее подвергшихся эндодонтическому вмешательству гарантированно позволит избежать многих проблем после протезирования в ближайшем и отсроченном будущем. Подразумеваю именно КЛКТ, а не плоскостные рентгеновские снимки, которые можно трактовать и импровизировать на усмотрение доктора вельми неоднозначно. 

О необходимости компьютерной диагностики в грамотном стоматологическом лечении.
Неадекватная диагностика не может способствовать адекватному и полноценному излечению.
Спасибо за внимание, с уважением,  автор.