Перикоронит и "мудрые" зубы

Предвзятость или закономерность? Об возможных осложнениях, связанных с третьими молярами.

Корневая система третьего моляра, после удаления
Я не люблю третьи моляры, и совсем не потому, что они называются зубы "мудрости". Много неприятностей они привнесут в жизнь своих хозяев - "счастливых обладателей" этих атавистических придатков - зубов, на которые современный человек просто не жует, слишком глубоко расположены они в полости рта и попытка разместить кусок еды именно на третий моляр может вызывать рвотные позывы, что навряд ли добавит и вам, и окружающим приятных ощущений.

И я не одобряю врачей - стоматологов - терапевтов, стремящихся "любой ценой вылечить и оставить" в полости рта третьи моляры с рудиментарно - миниатюрными, искривленными корнями, рассказывающих пациентам - "эти зубы пригодятся вам для протезирования..."." Нельзя теоретически протезировать мостовидными протезами с опорой на третий моляр, не имеющим достаточно выраженных прочностных характеристик. Даже если пациенту хочется поставить зубы, а врачу и технику - хочется денег. Или славы, непонятно для чего и какой ценой. 

Если в зубах мудрости нужно пролечить каналы, то врач на такое, скорее всего, не пойдёт и посоветует зуб удалить. Почему так? Всё дело в сложной анатомии восьмёрок и сложном доступе к ним. Иногда пациент не может даже раскрыть рот достаточно широко, чтобы врач мог ввести 25-миллиметровую иглу, даже для такого действия дистанции нет нужной. У зубов мудрости и в здоровом-то состоянии низкая функциональная пригодность, а когда в них ещё и развивается кариес, сложный доступ практически не даёт врачу возможности для манипуляций. Поэтому лечение пульпита в восьмёрках — дело неблагодарное, поражённый зуб правильно будет удалить.

Протезирование на третьих молярах тоже весьма дискутабельная тема, короткий, кривой и узкий корень третьих моляров не обеспечивает устойчивость конструкции мостовидного протеза, тем более если отсутствуют несколько жевательных зубов. Тут по всем параметрам и правилам требуется убрать (удалить, пролечить хирургическим путем) восьмой зуб и подготовиться или к жихни без зуба, или запротезироваться съемной конструкцией зубных протезов, или подумать об имплантации искусственного зуба - титановом имплантанте.

Мостовидный протез, опирающийся на миниатюрный третий моляр с недоразвитым кривым корешком и замещающий 3-4-5 отсутствующих зубов - нонсенс и отсутствие профессионализма, воплощенная в мостовидном протезе безграмотность врача - ортопеда. В таких клинических случаях (при отсутствие нескольких жевательных зубов) показаны или съемные ортопедические конструкции, или имплантация.Ретенированный 3-й моляр нижней челюсти

 Немного статистических данных о третьих молярах - "зубах "мудрости"".

  • Третьи моляры у 90% человечества или ретенированы (частично или полностью находятся в челюстной кости), или всё таки прорезавшись, дистопированы, наклонены в какую-либо сторону от зубного ряда и не могут полноценно принимать участие в пережевывании пищи.
  • Почти в 80% случаев, прорезывание зубов "мудрости" связано с различными гнойно-воспалительными осложнениями и представляет реальную опасность для здоровья и жизни пациента.
  • Бесполезно надеяться на правильное и неосложненное прорезывание зубов "мудрости", если у пациента присутствует явный недостаток места в зубном ряду, когда длина зубного ряда меньше суммы ширин всех нижних зубов.
  • Тем более бесполезны надежды на хороший исход событий, если третий моляр ретенирован (спрятан в глубине челюстной кости) или дистопирован ("растет" в сторону щеки или языка).

Формирование третьих моляров.

Но не будем форсировать события, начать повествование приходится с этапа формирования зачатка третьего моляра, пресловутого зуба "мудрости". Вполне возможно, что зачаток был достаточно правильно сформирован, вот только к наступлению срока "проклевывания" прорезывания третьего моляра из костной ткани у человека уже сформирован зубной ряд и места для размещения "новорожденного зуба" уже нет.

И тогда возможны варианты - зуб "мудрости" выходит на поверхность с уверенным наклоном в щечную (чаще верхние третьи моляры), или в язычную сторону. Уровень гигиены и самоочищения поверхности "новорожденного зуба" там минимальный, налипание остатков пищи на поверхность зубов сопровождается быстро развивающимся кариозным процессом в третьем моляре. Зачастую едва прорезавшиеся зубы "мудрости" уже имеют кариозные повреждения и полости эти немалого размера, быстрое образование кариеса в таких зубах обусловлено слабостью твердых тканей зуба, неполноценно сформированной эмалью. 

Острые края зуба при контакте со слизистой оболочкой щеки приводят к хронической травме поверхности щеки, а от постоянного травмирования нежной слизистой оболочки до формирования перерождения в новообразование не так уж и далеко. И через некоторое время не столь давно появившийся верхний зуб начинает царапать разрушенной щечной поверхностью щеку изнутри, хронической травмой провоцируя образование язвы на щеке.

А длительно незаживающие язвы часто способствуют развитию онкологических процессов слизистой оболочки полости рта. И вызывают недоумение (мягко говоря), когда пациент носит во рту гниющий, разваленный и травмирующий щеку зуб, не представляющий никакой ценности, с убеждением, что именно "эта гнилушка ему зачем-то нужна". 

Кариозное поражение поверхности не прорезавшегося (ретенированного) зуба

Болезни прорезывания зубов.

Перикоронит.

Этап появления нижних моляров на свет имеет свои особенности, при неполном и длительном прорезывании над поверхностью третьего моляра образуется капюшон из воспаленной десны. Попадающая под капюшон пища, остатки эпителия, слюна, микроорганизмы полости рта превращаются в гной, органические кислоты и ферменты  - продукты жизнедеятельности микробов интенсивно растворяют эмаль зуба "мудрости", альвеолярный участок кости нижней челюсти и прилегающую заднюю поверхность ни в чем не повинного второго моляра, фамильярно именуемого в околостоматологической среде "семерка". И ему тоже скоро грозит повреждение и растворение эмали, развитие кариеса и  некроз пульпы.

Основной причиной перикоронита является уменьшение ширины зубной дуги у современного человека на 10-12 мм, при сохранении размеров зубов, что проявляется затрудненным прорезыванием и перикоронитом - воспалением ткани десны, под которой расположен третий моляр.

Второй причиной перикоронита являются эмбриологические условия прорезывания зубов: прорезывание зубов "мудрости" затруднено из-за утолщенных стенок зубного мешочка, который окружает коронку зуба и из-за толстой слизистой оболочки десны. Травма слизистой десны капюшона над прорезающимся зубом "мудрости" зубами-антагонистами во время жевания обуславливает поддерживание хронического воспалительного процесса, росту грануляционной ткани, растворению прилежащих участков костной ткани, формированию у зуба "мудрости" патологического костно-десневого кармана. постоянное травмирование капюшона усиливает воспаление, вызывает отек и утолщение капюшона, вследствие ухудшения оттока гнойного экссудата из перикоронарного пространства. Воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу, возникает позадимолярный (ретромолярный) периостит, грозный своими осложнениями.

Клинические проявления перикоронита.

Основным проявлением перикоронита является болевой синдром в области прорезывающегося зуба. Часто боль иррадиирует в область виска или уха, симулируя головную или ушную боли. В некоторых случаях затруднен процесс жевания и глотания пищи, увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстными лимфатические узлы, пациент испытывает трудности с открытием рта из-за воспаления жевательных мышц (воспалительная контрактура)(а вот это уже плохой симптом, требующий безотлагательного и незамедлительного визита к стоматологу - хирургу).

По мере развития перикоронита воспалительный процесс переходит на окружающие ткани, болезненность в этом случае обусловлена вовлечением в воспалительный процесс капюшона десны, реже – неправильным положением прорезывающихся зубов. Если зуб "мудрости" прорезывается под наклоном, то перикоронит имеет более выраженный характер, так как значительно повреждается десна и костная ткань, иногда давление на соседний зуб настолько велико, что может начаться его разрушение. Гнойное содержимое подслизистого очага начинает растворять костную ткань челюсти, может достаточно быстро мигрировать на жировую клетчатку и в межмышечное пространство и привести к развитию грозного осложнения - флегмоны дна полости рта.

При перикороните повышается температура в области поражения, реже повышается температура тела до 37.2 - 37.5о С , и увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Воспалительный процесс и появление гнойного отделяемого при перикороните является основной причиной неприятного запаха изо рта и неприятного, солоноватого привкуса во рту и во время еды.

При распространении гнойной инфекции боль становится интенсивной, нарушается общее состояние, появляется слабость, разбитость, повышается температура тела до 38.5о С, резко выражена контрактура жевательных мышц, отек тканей нарастает и распространяется на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо, в ретромолярном пространстве формируется резко болезненный при пальпации гнойный инфильтрат, распространяющийся на наружную поверхность альвеолярной части челюсти.

Это симптомы интоксикации (отравления) организма, которое таит угрозу не только здоровью пациента, но и его жизни и при наличии таких проявлений необходима срочная госпитализация!



Лечение перикоронита.

Много лет назад нам преподавали хирургическую стоматологию и основным и единственным способом улучшения состояния при перикороните (воспалении капюшона над зубом "мудрости") был хирургический метод - устранение (иссечение, срезание) этого капюшона, для обеспечения дренажа раны и эвакуации гноя, с последующими полосканиями полости рта гипертоническими растворами (содово-солевые растворы) и антисептиками.

Позже выяснилось, что таким образом устранялось следствие, но не причина возникновения перикоронита. Иссечение капюшона и эвакуация гнойного содержимого не приводила, и не могла привести (как вы понимаете), к расширению зубной дуги, развороту зуба в правильное положение и его прорезыванию.

Из-за труднодоступности зубов "мудрости", их наклона, отсутствии должного уровня гигиены воспаление продолжалось. Рецидивы перикоронита неизбежны.

Слизистая полости рта имеет выраженную способность к регенерации, поэтому "подрезание" капюшона только осложняло состояние пациента, увеличивая объем раневой поверхности и вероятность развития бОльших осложнений.

В настоящее время лечение перикоронита в условиях поликлиники проводится одномоментно с устранением причины его возникновения - ретенированным, не прорезывавшимся или прорезавшимся "неправильно" зубом "мудрости".

При неправильном положении зуба, при недостатке места в альвеолярном отростке, деструкции костной ткани у зуба "мудрости" его удаляют, без комментариев и философских измышлений о "магических свойствах зубов "мудрости", возможном влиянии на умственные споссобности пациента и тантральной связи дырявого зуба с космическими силами".

Из обзора статеек "про перикоронит" в интернете и мнений обывателей. Рубрика "Вредные и глупые советы".

Иногда случается, что сам зуб уже полностью разрушен кариозными процессами либо иными последствиями перикоронита. В этом случае может потребоваться удаление корня зуба. Однако об этом не может быть и речи при остром течении заболевания. В этом случае необходимо подождать, пока перикоронит перейдет в стадию ремиссии. Его можно лечить с помощью народных средств, в домашних условиях...

Редкостный по глупости совет. Никто не может предвидеть ход и скорость развития процесса, чаще происходит именно ухудшение состояния пациента с развитием грозных осложнений, порой с летальным исходом.



Удаление зуба "мудрости" (третьего моляра).

Варианты расположения зуба "мудрости" обусловливают степень сложности оперативного вмешательства при удалении третьего моляра.

Удаление зуба "мудрости" - самая непредсказуемая по сложности, продолжительности и по объему вмешательства хирургическая операция. Технические сложности в ходе операции удаления третьего моляра вполне решаемы квалифицированным стоматологом, операция достаточно сложна и продолжительна, иногда зуб извлекается одномоментно и полностью, но чаще всего его (для уменьшения возможных осложнений) приходится удалять фрагментами, предварительно фрагментировав (распилив,"расчленив") третий моляр турбиной на несколько частей, извлекаются последовательно.

Примеры расположения нижних моляров в глубине кости нижней челюсти.

Нижний моляр в глубине челюстной кости
ретенция третьего нижнего моляра в глубине челюсти
Нижний третий моляр, сформированная киста
"легко и быстро" такой зуб не извлечь. Здесь явно понадобится убрать часть нависающей над зубом костной ткани...

Послеоперационный период.

Пациентам - читать 3 раза, по слогам и внимательно! Возможно, что этот участок текста понадобится заучить наизусть!

После продолжительной и сложной операции удаления зуба "мудрости" возможен достаточно выраженный отек лица, повышение температуры тела, ограничение открывания рта, боль в месте удаления и иррадиация боли в область уха, шеи. Это естественные послеоперационные симптомы, которые пройдут в течение 5-7 дней при надлежащем послеоперационном уходе и соответствующем медикаментозном лечении, вам требуется просто выполнять ВСЕ рекомендации и назначения вашего лечащего врача и не проявлять ненужной инициативы и импровизации.

Также не стоит доверять "надежным источникам" из всемирной сети или рекламкам по теле-радио, что где-то проводят удаление ретенированных зубов поглаживанием по голове волшебным пером Жар-Птицы за 2 секунды и "за это ничего не будет", операция всегда серьезна и в ходе её выполнения, и в послеоперационный период.

О попытках лечения осложненного кариеса при наличии ретенированного третьего моляра.

Ретенция третьего моляра и разрушение второго моляра

Ретенция третьего моляра
Комментарии к рентгенограммам.
На первой рентгенограмме давление со стороны прорезающегося третьего моляра привело к разрушению и возникновению осложнения в 37 зубе, пациентка отказалась (пока) от устранения причинного, 3.8 зуба. Для устранения болевого симптома проведено депульпирование 3.7 и рекомендовано плановое удаление "зуба "мудрости"". Возможно, что придется расстаться и с 3.7, слишком мало останется дистально костной ткани, вероятно потребуется аугментация кости и последующая имплантация на место удаленного 3.7.

Затрудненное прорезывание третьего моляра.

 

Затрудненное прорезывание третьего моляра, ретенция, дистопия третьего моляра.

Третий моляр после удаления.

Начну с иллюстраций (фото ниже) и комментария, не следует ожидать безболезненного исхода от проблемного третьего моляра, которому не хватило места в зубном ряду и он вынужден был (до поры, до времени) находиться горизонтально в толще кости нижней челюсти. Но вот наступил "Час Ч" и "мудрый зуб" начал проситься наружу, расти и сдавливать впереди стоящие моляры, появились боли, отек, затрудненное жевание и глотание привело пациента в стоматологическое кресло.

Проведена операция по извлечению третьего нижнего левого моляра. Фото прилагается.

Горизонтальное положение зуба в челюсти не позволяет ему прорезаться"Зубы мудрости", или третьи моляры, это последние зубы, которые формируются и прорезываются в полости рта. Их называют "зубами мудрости", потому что обычно они прорезываются приблизительно в 20 лет, возраст, который в свое время считался возрастом рассудительности и благоразумия.

В норме "зубы мудрости" располагаются позади вторых моляров.

Причины дистопии третьих моляров.

Нередко размеры верхней или нижней челюсти являются недостаточными для того, чтобы разместить все четыре "зуба мудрости" (два сверху и два снизу). Именно поэтому "зубы мудрости" могут вызывать больше проблем, чем любой другой зуб. Примерно у девяти человек из десяти "зубы мудрости" остаются в глубине челюсти по причине недостатка места в зубном ряду.

Что такое ретенция зуба"?

"Зубы мудрости" обычно прорезываются последними позади верхних и нижних вторых моляров. В тех случаях, когда "зуб мудрости" не может прорезаться, его называют "ретенированным".

Какие проблемы может вызвать ретенированный зуб?

Частично ретенированный зуб может вызывать такие проблемы, как боль, воспаление и повреждение соседнего зуба.

Полностью ретенированные зубы мудрости также могут повреждать соседние зубы. Наиболее серьезной проблемой, связанной с ретенированными зубами, является формирование фолликулярной кисты, разрушение растущей кистой костной ткани челюсти, иногда спонтанные переломы нижней челюсти.

Многие проблемы, связанные с ретенированными зубами, могут проходить без определенных симптомов, иногда косвенным признаком появляющейся проблемы с ретенированными третьими молярами замечается самим пациентом сдвигание зубов в зубном ряду, изменение положения зубов, появление скученности и разворот зубов относительно оси зуба.

Важно знать, что в процессе формирования зуба мудрости его корни становятся длиннее и кость, которая его окружает, укрепляется и упрочняется. Поэтому с течением времени удаление зубов мудрости может стать более сложным. Кроме того, растет и вероятность появления вышеперечисленных проблем.

Именно по этой причине стоматологи нередко рекомендуют проводить удаление зубов мудрости, особенно в раннем взрослом возрасте, даже если они не вызывают никаких проблем.


Когда лучше проводить удаление ретенированных зубов?

Ключ к обследованию зубов "мудрости" - это рентгенологическое исследование. С помощью рентгенограмм стоматолог может оценить вероятность того, что данный зуб мудрости может дать проблемы, как в ближайшем, так и в отдаленном будущем. Если вероятность возникновения проблем в ближайшем будущем высока, обычно рекомендуется провести удаление таких зубов до того, как появляются проблемы.

Удаление ретенированных зубов мудрости легче всего проводить у молодых пациентов. В этом возрасте корни третьих моляров еще не полностью сформированы и костная ткань вокруг этих зубов еще не очень плотная.

У пациентов более старшего возраста также рекомендуется проводить удаление зубов мудрости до появления проблем, поскольку это позволяет ускорить заживление и снизить риск осложнений, иногда достаточно серьезных.

Не стройте иллюзий, что вышедший из кости в неправильном направлении третий моляр "самостоятельно вдруг развернется и встанет правильно и ровно" и потом его можно задействовать в протезировании, как один из опорных зубов для мостовидного протеза.


Протезирование и третьи моляры, для сторонников сохранения "зубов мудрости".

Часто третьи моляры имеют короткий кривой корень (см. фотографии выше), который нельзя полноценно и адекватно пролечить и запломбировать, а значит и планировать мостовидный протез с опорой на зуб с таким корнем - весьма неблагоразумная затея.

Небольшая фото галерея для врачей - "чисто-терапевтов", которые распаривают пациентам мозг рассказывающим о "возможности и необходимости лечения зубов мудрости" и последующем их протезировании мостовидными протезами, мотивируя сохранять всякий в хлам донельзя разрушенный зуб. Нельзя так делать, ребята. Даже если вам захотелось попрактиковать свои навыки в эндодонтическом лечении суперкривых корней третьих моляров, даже если вам позарез нужны деньги, а просто отнять у вас не хватает сил и здоровья, не стоит идти во все тяжкие и "спасать такое несчастье". Если вы не умеете удалять зубы, если вы лично сами не отгребали за протезирование на таких "кривых уродцах", то это не означает, что так можно поступать. Не следует делать такого "лечения" с милым выражением лица и словами "сколько простоит"....

Клинический случай. Пациенту досаждали эти третьи моляры, частично прорезавшиеся в сторону щеки, зубы расположены примерно под углом 45 градусов к зубной дуге, травмируют внутреннюю поверхность щеки, вплоть до образования болезненных язв.

Искривленные корни этих удаленных зубов мудрости привлекли моё внимание и третьи верхние моляры поневоле прошли цикл химической дезинфекции, а потом оказались на "сцене для фотосессии".

Собственно, вопросы к оптимистам.

  • Можете ли вы, доктор, адекватно, по всем правилам эндодонтии пройти и качественно запломбировать ВСЕ эти кривые каналы "восьмерок", множественные корневые каналы (если вы обратили внимание на последних макрофотографиях) открываются не строго на апексе , но и на боковых поверхностях корней....
  • Гарантируете ли вы пациенту длительный срок службы этих зубов, если невозможно удалить из них пульпу и качественно запломбировать каналы (через ушной проход, иначе не добраться...)?
  • Нужно ли их, эти несчастные третьи моляры (мечтаем, что эндодонтическое лечение таки осуществилось и рот пациенту не разорвали) использовать в качестве опорных зубов, под мостовидный протез, если они (см. выше) наклонены в сторону щеки на 45 градусов, не вызовет ли этакое "протезирование" перегрузку зубов и хватит ли "моста" больше чем на полгода?
  • Не надежнее ли будет разместить имплантат в прочной плотной кости на место отсутствующего нижнего 7 или 6 зуба, накрыть его коронкой и забыть как страшный сон про беззубость, без извращенного лечения и протезирования таких корявых восьмых зубов, ради негарантированного результата и весьма неблагоприятного прогноза?
Дистопированные верхние третьи моляры, после удаления, вид со стороны коронки
Дистопированные верхние третьи моляры
Дистопированные верхние третьи моляры
Дистопированные верхние третьи моляры, после удаления, вид со стороны корней
Дистопированные верхние третьи моляры,выход каналов на боковые поверхности корней зубов
Дистопированные верхние третьи моляры, макрофото

Ортодонтия и зубы мудрости.

Неоднократно встречаю случаи, когда ортодонтическое лечение по исправлению прикуса начинается без предварительной подготовки - лечения кариеса и его осложнений, удаление в обязательном порядке дистопированных (смещенных в сторону) или вовсе ретенированных (непрорезавшихся и лежащих в челюсти под наклоном) зубов "мудрости" или третьих моляров.

Лечение зубов с зафиксированной на них ортодонтической дугой и брекетами крайне затруднительно, адекватное лечение пульпита или периодонтита вызывает огромные сложности.

Не удаленные своевременно третьи моляры НИКОГДА не позволят провести адекватное исправление прикуса и в самое ближайшее время приведут к рецидиву, миграции зубов и искривлению зубной дуги, смещая зубы своим давлением.

Выкинутые деньги, потерянное время, разочарование в лечении. Так и появляется предвзятое отношение к успешности ортодонтического лечения (поставили брекеты, оплатили "выравнивание зубов", носили - страдали, сняли, зубы разбежались)...

Подробнее об осложнениях при прорезывании третьих моляров,<> см. Перикоронит. Затрудненное прорезывание последних зубов и воспаление капюшона, проблемы прорезывания третьего моляра или что такое "перикоронит" - воспаление капюшона над зубом мудрости.