Одонтогенный ятрогенный гайморит, практические рекомендации, диагностика и лечение одонтогенного гайморита. Одонтогенный синусит, определение и общая тактика лечения.

Одонтогенный гайморит (синусит).

Из-за близкого расположения задней группы зубов верхней челюсти к верхнечелюстному синусу, в случае развития в них эндодонтической инфекции, она может легко распространяться в синус. Как правило, только несколько миллиметров кости, иногда и меньше, отделяют верхушки корней верхних моляров от синуса, а иногда костная перегородка, как таковая, отсутствует вообще, и корни зубов непосредственно контактируют со слизистой оболочкой пазухи.

одонтогенный синусит

Взаимосвязь между дентальной инфекцией и заболеваниями синуса, давно доказан и задокументирован в стоматологической и медицинской литературе. Верхнечелюстной синусит дентального происхождения, впервые упоминается еще в 1943 году. Многочисленные исследования с тех пор обнаружили, что такое состояние, которое определяется как одонтогенный синусит, распространенный и привычный процесс, и встречается у 60-80% пациентов, имеющих инфекцию, которая первично возникла в задней группе зубов верхней челюсти.

По данным литературы, стоматологическая инфекция вызывает около 40% случаев верхнечелюстных синуситов.

Несмотря на высокий уровень распространенности, однонтогенний синусит часто распознается стоматологами, радиологами и оториноларингологами, и в результате ошибочно диагностируется как риногенный синусит. Исследования показали, что во время общих стоматологических осмотров с использованием периапикальнои рентгенографии, не удается диагностировать одонтогенный синусит в более чем 86% случаев.

Верхнечелюстной синусит дентального происхождения или одонтогенный синусит - это широкое понятие, которое используется, чтобы описать инфекцию синуса, любой степени, и симптомы, обусловленные многочисленными стоматологическими причинами, включающих периодонтальные и эндодонтические заболевания, переломы корней, дентальные имплантаты, удаление зубов, ороантрального сообщения и ятрогенные случаи, такие как: вывод стоматологического материала - корневой пломбы или силера, гуттаперчевого штифта, смещение зуба и попадания инородных тел в синус. Поскольку это все может быть источником развития одонтогенного синусита, чрезвычайно важно отличать эти этиологические факторы от верхнечелюстного синусита эндодонтического происхождения (одонтогенный гайморит), ведь оба имеют разный патогенез и требуют разной тактики лечения, одонтогенный гайморит касается только синусита, обусловленного эндодонтической инфекцией.

Распознавание одонтогенного гайморита важно, поскольку неудачная диагностика и ненадлежащее лечение эндодонтических заболеваний без успешного медикаментозного лечения приводит к персистированию заболеваний верхнечелюстного синуса.  В случае несвоевременного диагностирования одонтогенного гайморита, пациенты часто страдают от хронических инфекций синуса, неэффективной антибиотикотерапии и часто подвергаются многочисленным хирургическим операция, без осознания врача. А источник инфекции находится в эндодонте.

Одонтогенный гайморит, также может осложняться более серьезными и даже опасными для жизни черепно-мозговыми инфекциями. В этих тяжелых, редких случаях эндодонтическая инфекция может распространяться через верхнечелюстной синус и вызвать воспаление параорбитальной клетчатки, слепоту, менингит, абсцесс мозга и тромбоз пещеристого синуса.

Диагностика

Симптомы у пациента.

Для пациентов с одонтогенным гайморитом необходимы разнообразные диагностические мероприятия, из-за наличия различных дентальных и синоназальних симптомов, или вообще - любое их отсутствие. К тому же, типичные эндодонтические симптомы тоже, зачастую отсутствуют при одонтогенном гайморите. Термический тест обычно отрицательный, потому что зуб, обуславливающий одонтогенный гайморит чаще всего некротический или неудачно пролеченный эндодонтически. Боль при перкуссии отсутствует, так как периапикальная инфекция, по сути, распространилась в синус и давление в тканях уменьшилось. В связи с вышеприведенными причинами, отек или свищи образуются редко, иногда в случаях активации процесса.

Пациенты с одонтогенным гайморитом часто жалуются на общие синоназальные симптомы, включающие заложенность носа, ринорею, боль на лице, неприятный запах. Пациенты с такими симптомами и без точно локализованного зубной боли чаще всего обращаются к семейному врачу, к терапевту или к ЛОРу, которые могут поставить ложный диагноз, а не одонтогенный гайморит, как первичную синусную инфекцию, ведь источник дентальной инфекции часто не замечают при обычном обследовании ЛОР органов.

Современные отоларингологические клинические протоколы медикаментозного лечения риносинуситов не предусматривают никаких рекомендаций в этой области и не принимают во внимание стоматологические инфекции, как потенциальную причину синуситов. Для врачей и отоларингологов, подозрение на одонтогенный гайморит должно вызвать повторные случаи одностороннего верхнечелюстной-синусной инфекции.

Стоматологи, при обследовании пациента с любыми стоматологическими заболеваниями задней группы зубов верхней челюсти, всегда должны помнить о синоназальной болезни. И направлять пациента к эндодонтистам, которые должны тесно сотрудничать с ЛОР-специалистами, чтобы диагностировать одонтогенный гайморит и отличить его от риногенного синусита. Хотя стоматологам, тоже, не стоит спешить ставить окончательный диагноз - неодонтогенный синусит, и назначать лечение, которое выходит за пределы их компетентности.

2.Рентгенологические исследования.

Тогда как периапикальные рентгенограммы является наиболее распространенным средством визуализации в эндодонтии, однако, для диагностики болезней, связанных с задней группой зубов на верхней челюсти, изображения 2D является двумерными, плоскостными, поэтому возникают особые трудности при его интерпретации.

КЛТК-диагностикаАнатомические структуры, такие как, скуловая кость, палатинальный отросток, верхнечелюстной синус и буккальном кортикальная пластинка, часто накладываются на корни зубов, и маскируют или перекрывают периапикальную инфекцию. Именно поэтому обычная рентгенограмма не всегда позволяет выявить утолщение слизистой оболочки или наличие жидкости в синуcе, которые важны при диагностике одонтогенного гайморита.

Зато было доказано, что изображение ограниченного участка, с помощью КЛКТ позволяет значительно улучшить способность выявлять одонтогенные источники инфекции, которое можут вызывать синусит. В проведенных исследованиях (32) было выявлено, что КЛКТ обнаруживает на 34% больше повреждений, чем периапикальная рентгенография, а также значительно расширяет представления о поражении в верхнечелюстной пазухе, утолщение слизистой оболочки, и непролеченные каналы. Изменения слизистой оболочки связанные со стоматологическими инфекциями были обнаружены с преимуществом в 77%, по сравнению с лишь, 19% диагностированными с помощью обычной рентгенограммы.

После прорезывания зубов, корни типично окружены альвеолярным отростком, а эндодонтические заболевания рентгенологическом обнаруживают, как четкое околокорневых разрежения костной ткани или утолщение периодонтальной связки. Однако рентгенологические признаки заболеваний эндодонта на тканях синуса совсем другие. Периапикальний остеопериостит и периапикальний мукозит являются особыми рентгенологическим симптомами, которые непосредственно связаны с околокорневых воспалением мукопериоста синуса.

Периапикальный остеопериостит.

Течение апикального периодонтита в непосредственной близости к кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи, зачастую, приводит к расширению периоста, смещению периоста вверх и внутрь пазухи, а затем провоцирует периостальную реакцию, которая заключается в формировании тонкого слоя новой кости с внутренней стороны надкостницы, по мере распространения. Эта реакция остеогенеза, называется периапикальний остеопериостит (ПАО). В результате формируется тонкий твердый тканевый купол на дне пазухи, который выявляется при рентгенологическом исследовании или на КЛКТ, как рентгенконтрастный «ореол». ПАО не всегда имеет симптоматику и может сопровождаться различной степени отёком прилегающей слизистой оболочки и уровнем жидкости в синусе.

Периапикальний мукозит (ПАМ).

Симптоматический или асимптоматический апикальный периодонтит, расположенный близко к антральный слизистой, будет, как правило, вызывать местный отек слизистой оболочки - периапикальний мукозит, который выявляется рентгенологически, как утолщение слизистой или расширения куполообразной формы мягких тканей дна пазухи. Часто очевидная костная деструкция или «ореол» ПАО не обнаруживается, что вызывает трудности в рентгенологической диагностике имеющегося источника инфекции в эндодонтии. Отек слизистой оболочки дна синуса и, особенно, припухлость куполообразной формы, непосредственно над верхушкой корня зуба, должны увеличить подозрения врача по поводу возможной стоматологической этиологии заболевания. Клиницисты должны быть внимательными, так как ПАМ может иметь схожие проявления с ретенционными костями, антральный полипами, утолщением слизистой оболочки которое вызвано заболеваниями маргинального периодонта, и утолщением слизистой синогенного происхождения. С учетом всех заболеваний, связанных с эндодонтией, для установления этиологии нельзя полагаться только на рентгенологическое исследование. Тщательное клиническое обследование и определение статуса пульпы необходимо, чтобы иметь возможность отдифференцировать ПАМ от других патологий слизистой оболочки.

Верхнечелюстной синусит эндодонтического происхождения с непроходимостью пазухи.

Непроходимость синуса невозможно установить с помощью периапикальной рентгенограммы, но легко можно увидеть на снимке КЛКТ. Хотя, даже с КЛКТ пазухи, может быть сложно определить, что процесс имеет связь с инфекцией в эндодонте . Тщательное рентгенологическое обследование на предмет выявлення ПАО является вспомогательным в диагностике, но чтобы увидеть ПАМ поражения, периапикального просветления или изменений костной ткани не всегда достаточно. Наличие в истории болезни односторонней обструкции синуса, особенно рецидивов - это четкий показатель одонтогенного гайморита. Клиническое эндодонтическое обследования, впрочем, является существенным для Подтверждение или опровержение потенциального источника инфекции в эндодонтов.

3.Клинические обследования

Тщательное клиническое эндодонтическое обследования является основным в диагностике или опровержении одонтогенного гайморита. Когда диагностировано, возможную эндодонтического причина у пациентов с сунуситом, врачи должны тщательно осмотреть все зубы с некрозом пульпы и определить количество всех предыдущих эндодонтических вмешательств, чтобы не ошибиться с выбранным квадрантом. Поскольку одонтогенный гайморит является бактериальным заболеванием, очевидно, что зубы с инфицированной, некротизированной пульпой или неудачное эндодонтическое лечение, можгут вызвать существенную синоназальную болезнь или синоназальные симптомы. При обследовании задней группы зубов ВЧ, ранее проведенным лечением каналов корней, следует тщательно проверить наличие недолеченных или недопломбированных каналов, неудачных реставраций или подтеканий коронковых реставраций.

Лечение одонтогенного гайморита

Цель лечения одонтогенного гайморита является устранение патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и дебриса с инфицированной системы корневых каналов, которые стали причиной инфекции в синусе, и предупредить реинфекцию.

К соответствующим методам лечения относят - консервативную терапию корневых каналов, апикальную хирургию по показаниям, умышленную пересадку - реплантация или удаление инфицированного зуба . Пациенты должны быть проинформированы обо всех методах лечения и прогнозах каждого из них, чтобы понять риски отсутствия лечения.

Врачи, которые проводят эндодонтическое лечение задней группы зубов на верхней челюсти, должны иметь мощные знания по анатомии корневых каналов, необходимо аппаратное, инструментальное обеспечение и клинические навыки, учитывая анатомическую сложность и вариабельность этого участка. Моляры ВЧ, в основном, имеют сложную анатомию в зубном ряду и несоответствующее лечение, особенно пропущенные каналы в мезиобуккальний системе, является главной причиной неудачного эндодонтического лечения моляров ВЧ (38-42). Зато, близкое анатомическое расположение верхушек корней моляров ко дну ВЧ пазухи, может привести к устойчивому одонтогенному гаймориту, если каналы остались непролеченные или если лечение неудачное. Именно поэтому следует полагаться на эндодонтистов, ведь они работают непосредственно с системой корневых каналов и могут предупредить осложнения.

Антибиотикотерапия в лечении одонтогенных синуситов.

Использование системных антибиотиков для лечения одонтогенного гайморита должно проводиться в соответствии с инструкциями изложенных ААЭ в протоколах об использовании системных антибиотиков в эндодонтии. Кроме ограничения распространения инфекции, антибиотикотерапия является необоснованным в лечении одонтогенных гайморитов и не эффективной как окончательное решение. Хотя лечение антибиотиками может временно облегчить симптомы путем улучшения «чистоты» в синусе, использование только их, антибиотиков, неуместно и , без конечной очистки и дезинфекции системы корневых каналов.

Однако, хирургическое вмешательство на верхнечелюстном синусе, сфокусированное только на удалении пораженной ткани пазухи и установлении дренажа, является недостаточным если пренебрегать алгоритмами эндодонтического лечения. Хотя эти процедуры проводятся с целью восстановления вентилирования пазух и дренажа, и могут облегчать некоторые симптомы, доказано:  если не учитывать стоматологическую этиологию и фокусироваться только на медицинской и хирургической терапии остеомеатального комплекса, решить проблему с одонтогенным гайморитом не удастся в принципе. Начинаем борьбу с причины, а не пытаемся бороться со следствием.

Стоматологическая литература дает многочисленные отчеты о случаях, которые показывают, что проведение эндодонтического лечения полностью решает проблему одонтогенного гайморита. Хотя стоит отметить, что только качественная эндодонтия не поможет вылечить все случаи одонтогенного гайморита, поэтому клиническое и рентгенологическое наблюдение имеет важное значение, как сопутствующее лечение ассоциированного риносинусита, ЛОР-специалистом, в некоторых клинических кейсах. Объединение сил и открытое взаимодействие между стоматологами общего профиля, эндодонтистами и хирургами-оториноларингологами является основным для достижения успешного результата в лечении пациентов с одонтогенным гайморитом.

Выводы:

одонтогенный гайморит - это, по сути, эндодонтическая инфекция которая распространилась в верхнечелюстной синус, и является распространенным, хотя и недооцененным заболеванием. Симптомы и рентгенологические признаки одонтогенного гайморита часто выглядят как синогенний синусит, поэтому пациенты прежде всего обращаются к их семейному врачу или ЛОР-специалисту, чье лечение может не решить проблему одонтогенного гайморита, если источник эндодонтической инфекции не обнаружен.

Ткаже одонтогенный гайморит часто игнорируется в общей стоматологической практике из-за недостаточности стоматологических симптомов и затемненной или атипичной рентгенологической картины. Увеличение доступности КЛКТ улучшило способность врачей распознавать и диагностировать одонтогенный гайморит. Впрочем, клиническое эндодонтическое обследования остается основным для постановки правильного диагноза.  Стоматологи - эндодонтисты являются опытными и подготовленными к диагностике и правильному лечению заболеваний эндодонта, которые могут осложняться поражением верхнечелюстной пазухи. Полное взаимодействие и улучшения коммуникации между общими стоматологами, эндодонтистами и ЛОР-хирургами является принципиальным для внедрения надлежащего лечения пациенту с одонтогенным гайморитом.

Вероятные причины одонтогенного ятрогенного гайморита (синусита).

одонтогенный левосторонний синусит

Острый гайморит может развиваться как осложнение острого ринита, вследствие воспалительных процессов в зубах (одонтогенный гайморит), после перенесенных респираторных инфекций. Провоцирующим фактором может быть переохлаждение на фоне снижения иммунной реактивности организма.

Хронический гайморит обычно возникает вследствие острого воспаления, в особенности при неблагоприятных условиях оттока накопившегося секрета. Болезни способствуют утолщения слизистой оболочки носа, суживающие выводные отверстия пазух, искривления носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин. Жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, боль в области верхней челюсти на стороне поражения. Повышается температура тела. Появляются выделения из носа, затрудняется носовое дыхание, снижается обоняние. Иногда отмечается припухлость мягких тканей подглазничной области. Часто определяется болезненность при пальпации стенок пазухи.


Дифференциальная диагностика гайморитов.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит проявляется чаще как изолированное одностороннее воспаление верхнечелюстной пазухи, развивается нередко как первично-хроническое воспаление. Диагноз одонтогенного верхнечелюстного синусита ставят на основании выявленных воспалительных изменений в верхнечелюстной пазухе, находящихся в причинно-следственной связи с очагом острого или хронического воспаления в зубочелюстной системе (апикальный периодонтит, пародонтит, нагноение одонтогенной кисты, остеомиелит).


Риногенный синусит верхнечелюстных пазух обычно двусторонний и не обнаруживает связи с одонтогенным очагом. При риногенном процессе нарушение носового дыхания — один из основных симптомов, так как синуситу предшествует ринит, в то время как при одонтогенном синусите очаг воспаления возникает в нижнем отделе пазухи и далеко не сразу перекрывает естественное соустье верхнечелюстной пазухи с полостью носа. Поэтому нарушение носового дыхания при одонтогенном синусите возникает, когда процесс приобретает диффузный характер. Отличаются и выделения из носа в острый период синусита: при одонтогенном воспалении — гнойные с резким неприятным запахом, при риногенном — преимущественно слизистые с примесью гноя, не имеющие столь резкого запаха.


Клинический случай запущенного одонтогенного гайморита.
В настоящее время пациентку С., 56 лет, беспокоит постоянная боль в левой половине лица, характерная для поражения придаточной пазухи носа, с иррадиацией в левую глазницу и височную область.
В анамнезе отмечает неудачное эндодонтическое лечение левого премоляра, обострение воспалительных явлений после проведенного лечение повлекло удаление причинного зуба, около десяти лет назад. Дефект зубного ряда после заживления лунки удаленного зуба запротезирован мостовидным протезом (примерно через месяц). До настоящего времени пациентку ничего не беспокоило. Заболевание связывает с переохлаждением.

Развитие настоящего заболевания.

КЛКТ в диагностике одонтогенного ятрогенного гайморита


Около месяца назад появилась отечность левой половины лица, выделения из левого нового хода, повышение температуры тела, локальная гипертермия.
Проведено диагностическое томографическое обследование, на КЛКТ выявлено инородное тело в гайморовой пазухе, гипертрофия слизистой оболочки левого синуса, вызванное раздражающим воздействием корневого силера, выведенного за верхушку корня 25, ранее удаленного, зуба.

Затемнение левого синуса и инородное тело гайморовой пазухи

При анализе компьютерной томограммы выявлено затемнение левой гайморовой пазухи гипертрофированной слизистой оболочкой синуса, подтверждена ятрогенная причина возникновения синусита, пациентка направлена в ЛОР-отделение для оперативного лечения - санации левого верхнечелюстного синуса.


Закон парных случаев.

Несостоятельная обтурация корневого канала 2.5

Пациентка К., 29 лет, предъявляет жалобы на боль в области проекции верхушки ранее подвергшегося эндодонтическому лечению зуба, боль в левой половине лица, характер боли - постоянная, ноющая, пульсирующая, усиливающаяся при наклоне головы и приеме пищи на левую сторону.

Из анамнеза - зуб был лечен около 2 лет тому назад, боль появилась неделю назад. Направлена на диагностическую КЛКТ, подтвержден апикальный периодонтит 25, возникший как следствие неадекватно проведенного эндодонтического лечения 25 зуба - неполноценная обтурация корневого канала (или резорбция силера?).

Диагностика апикального периодонтита и несостоятельная обтурация корневого канала

Предварительный диагноз - апикальный периодонтит, воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Неблагоприятный фактор - значительный дефект костной ткани, отсутствие наружной кортикальной кости у 25 зуба.

План лечения:  устранение несостоятельной корневой пломбы и ревизия корневого канала, инструментальная и медикаментозная обработка канала антисептиками, противовоспалительная терапия, адекватное пломбирование корневого канала гуттаперчей и эпоксидным силером с выраженным антисептическим воздействием, восстановление коронковой части 25 зуба ортопедической конструкцией.

Лечение апикального периодонтита.

    Под защитой коффердама устранена несостоятельная пломба из 25 зуба, дезобтурация канала и освобождение от ZnO-эвгенольного силера, после расширения канала Ni-Ti-профайлами проведена медикаментозная и инструментальная (ультразвуковая) обработка канала, канал заполнен гидроксидом кальция и герметично закрыт долговременной пломбой. Назначено противовоспалительное лечение НПВС по схеме.
Визиографическиuй контроль обтурации канала 25 BJM RCS

3. При отсутствии жалоб, безболезненности перкуссии 25 зуба проведена замена временной пломбы на постоянную, настоятельно рекомендовано рациональное ортопедическое лечение - изготовление ВКВ (Что такое культевая вкладка или ВКВ?) и коронки на 25 зуб из-за значительного разрушения кариозным процессом коронковой части зуба и для предотвращения утраты зуба.