Протезирование зубов коронками и мостами и необходимость депульпирования зубов

Нужно ли депульпировать зубы перед установкой коронок или мостовидных протезов?
Краткий ответ: в 99% случаев, когда зуб правильно расположен в зубном ряду, этого делать не нужно. Совсем редко (при значительном наклоне или выдвижении зуба, когда искусственная коронка не повторяет прежнюю форму, а исправляет её) приходится удалять пульпу и пломбировать каналы.

Вопрос этот в развитых странах решён ещё в прошлом веке. Однако "в России, странах СНГ и ближнем зарубежье" до сих пор преобладает среди врачей и пациентов устойчиво-порочное мнение, что депульпирование под коронку необходимо всегда или, по крайней мере, в большинстве случаев. Множество статей в интернете популярно объясняют, зачем это практикуется.

А вот аргументы и доводы стоматологов-сторонников депульпирования давайте разберём по пунктам.

1. Живой зуб может потом, когда-нибудь, заболеть под коронкой в самый неподходящий момент.

Самый забавный глупый аргумент. А живой зуб под пломбой не может потом заболеть? Может. И даже без пломбы может тоже заболеть, или сломаться. Тогда может надо и его для профилактики будущей боли депульпировать, на всякий случай, так сказать (исходя о бренности бытия и крайней невечности всего)? А просто живой зуб, совершенно интактный тоже может заразиться через пару лет кариесом и заболеть. И, как известно, в самый неподходящий момент. 

По такой логике все здоровые зубы надо превентивно депульпировать. Сразу, после их появления, в 6 лет. Кстати, на зубах можно и не останавливаться - нога, почка, голова тоже могут заболеть в будущем, и тоже в самый неподходящий момент. Согласятся ли пациенты ампутировать эти органы сейчас ради избавления от вероятной боли в будущем?  Отпилить ногу или извлечь глаз, на всякий пожарный случай, вдруг он (-а, -о),  заболит. А вот пульпу зуба удалять почему-то соглашаются. Превентивное умервщление.

2. Если витальный зуб под коронкой заболит, придётся коронку распиливать, потребуется не только лечение, но и повторное протезирование. Это финансово накладно и усугубляет конфликтную ситуацию с пациентом.

Во-первых, коронку переделывать совсем не обязательно. Аккуратно просверливается на жевательной или язычной или нёбной (у передних зубов) отверстие, и через этот доступ проводится лечение каналов, затем эндодонтический доступ тоже аккуратно заполняется хорошим композитным пломбировочным материалом. Никакого значимого снижения механической прочности коронки при этом не происходит. Эстетически некоторый диссонанс может возникнуть, но для окружающих это абсолютно будет не заметно, да и пациент грустить будет не более недели. 

В нынешний век имплантации половина коронок на имплантаты фиксируется винтовой фиксацией, которая завершается такой же пломбой посередине керамической коронки. Пациентов это не смущает, а стоматологи-ортопеды изначально планируют именно такую "дырявую" коронку, для периодической ревизии конструкции, легкости её плановой замены лет так через 10-15 и контроля состояния тканей пародонта, в плановом порядке, хотя бы раз в год.
Во-вторых, вероятность превентивно ("заранее и предусмотрительно") депульпированного зуба заболеть под коронкой ничуть не ниже, даже выше. А его-то как раз перелечить потом будет гораздо сложнее, проблематичнее или же просто невозможно (всё закончится удалением зуба). Причина - часто необходимо армирование зуба после депульпации штифтами или культевыми вкладками. А достать их далеко не просто , и вследствие такого извлечения от зуба может остаться уже так мало здоровых тканей, что сохранить его не получится.

3. Под коронку (чаще всего фигурирует металлокерамическая коронка) необходимо стачивать много эмали и дентина - расположенная в центре зуба пульпа будет повреждена и воспалится.

Ну и не нужно чрезмерно препарировать зубы, оставляя от них одни спички - вот и проблема "растворится". Чем меньше снимается твёрдых тканей зуба - тем квалифицированнее врач и зубной техник. Лучшие специалисты способны исполнить великолепную работу толщиной 0,5 - 1 мм. Коронки толщиной 1-1,5 мм - тоже приемлемый вариант, не требующий депульпации. А вот если убирать по 2 -3 мм и более с каждой стороны зуба - тогда, ясное дело, пульпу зацепишь и избавиться от неё лучше заранее.

4. Даже если пульпа непосредственно во время обточки и не будет повреждена, за счёт термического ожога (возникающего при препарировании зуба) она всё равно пострадает, некротизируется, и рано или поздно зуб заболит/вырастет киста.

Если работать без водного охлаждения или с недостаточным охлаждением, риск термического ожога пульпы зуба имеется. Некоторым докторам не нравится работать с водным спреем: брызги летят во все стороны, ухудшается визуализация, пациенту дискомфортно от аэрозоля при обпиливании зубов. Однако, это нарушение протокола ортопедического лечения - лечение и работа без должного воздушно-водного охлаждения зуба. Он рекомендован к применению так же, как и выполнение санитарных требований. При его соблюдении перегрева пульпы не возникнет.
Впрочем, исследование 2002 года американских авторов обнаружило, что даже при отсутствии водного охлаждения процент неудач среди живых зубов, подвергнувшихся препарированию без водяного охлаждения в 1970-е годы равен 2,19%, в 1980-е – 0,66%. То есть, проблема риска термического ожога пульпы явно преувеличена. Работать прерывисто и с охлаждением -  гарантия долгой жизни зуба.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12473995

5. При препарировании обнажаются дентинные канальцы - по ним злые бактерии проберутся к пульпе и вызовут её воспаление.

Это случится, если бактериям предоставить такую возможность. Если же коронка изготовлена точно, расстояние между ней и дентином зуба минимальное, заполненное к тому же достойным цементным материалом - шансов у микробов будет так же мало, как и при постановке пломбы. Никто зубы перед пломбированием превентивно не депульпирует, хотя дентинных канальцев там может обнажаться и поболее, чем при "короновании". Да, и обязательно изготовление и цементирование временной коронки сразу после препарирования и снятия оттиска. Для полного предотвращения бактериальной инвазии некоторые квалифицированные стоматологи запечатывают дентинные канальцы препарированных зубов сразу после обработки под коронки специальными препаратами - адгезивами, фтористыми лаками и десенситайзерами.

6. Коронки редко ставятся на полностью здоровые зубы. Если в зубе уже стояла большая пломба или был глубокий кариес, то пульпа уже нездорова. Обтачивание под коронку - дополнительный стресс для неё, риск воспаления и некроза у таких зубов высок, поэтому депульпирование вполне оправдано.

На самом деле при значительных размерах кариозной полости, пульпа живого зуба сопротивляясь бактериальным токсинам, выстраивает заместительный дентин внутри своей пульпарной камеры. Тем самым облитерируя дентинные канальцы и снижая силу внешних негативных воздействий, одним из которых действительно является препарирование зуба. То есть риск механического или термического поражения пульпы снижается. А вот вероятность неудачного эндодонтического лечения в таких зубах, наоборот, повышается. Поскольку облитерированные каналы обрабатывать и расширять значительно сложнее, в зубе могут образоваться дентикли - плотные отложения кальцифицированной пульпы, также осложняющие лечение корневых каналов.

7. "Теоретически нужды депульпировать зубы нет, но мой опыт и продолжительный опыт моих коллег показывает, что у живых зубов проблемы возникают чаще". Заявления "аффторитетов и диванных аналитиков"...

Посмотрим, что говорят по этому поводу научные исследования.

Проведённый шотландскими коллегами анализ выявил, что у предварительно депульпированных зубов перед протезированием признаки перирадикулярных проблем выявлены в 50,8% случаев, у витальных зубов - только в 19%.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9744239   т.е. переведя на доступый для восприятия язык - проблем у заранее депульпированных под протезирование зубов в 2,673 раз больше. 

Другое исследование норвежских авторов зафиксировало 92% успешного ношения коронок на живых зубах спустя 10 лет после их установки и 83% - спустя 25 лет.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9105139

А вот анализ исследователей из Гонконга показал немного менее благоприятные результаты. Выживаемость витальной пульпы под одиночными металлокерамическими коронками через 10 лет 84,4%, через 15 лет - 81,2%. Выживаемость пульпы под мостовидными протезами 70,8% спустя 10 лет, 66,2% - спустя 15 лет.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16011770

На основании этих данных можно предположить, что от квалификации стоматологов не в последнюю очередь зависит результат успешности протезирования витальных зубов. Поэтому доктора, ссылающиеся на свой негативный опыт и опыт других коллег, могут быть совершенно честны. Российская стоматологическая школа и весьма средний уровень подготовки отечественных специалистов уступает уровню Гонконга. Но есть у нас и доктора, соответствующие самым высоким мировым стандартам. Для них превентивное депульпирование зубов под коронку такой же нонсенс, как назначение корвалола для кардиолога или оциллококцинума для фтизиатра.

Верная тактика - изготовление провизорной временной акриловой коронки на живые зубы, на период изготовления постоянной конструкции из керамики или металлокерамики, обработка зубов после препарирования специальными составами, блокирующими дентинные канальцы, закупоривающими дентинные канальцы и препятствующими миграции микрофлоры в полость пульпы. 

Первое решается или через зуботехническую лабораторию,  или изготовлением акриловой коронки материалами двойного отверждения непосредственно в кресле, стоматологом. Примерка и коррекция контуров коронки. Фиксация на временный цемент, на этапах лечения или перелечивания зубов, на этапе изготовления постоянной конструкции.

Второе решаемо закрытием дентинных канальцев (после соответствующей подготовки зубов) адгезивом, наполненным микрочастицами (стекла , синтетической керамики, органически модифицированной керамикой), которые уверенно блокируют канальцы дентина от попадания микрофлоры и инфицирования зуба, снижают чувствительность и повышают выживаемость живых зубов под искусственнными коронками. Проверено лично и неоднократно за многие годы практической работы.

Таким образом, настоятельная рекомендация депульпирования зубов перед протезированием - это откровенное признание стоматологом уровня своей низкой квалификации. Достаточно простая и удобная подсказка пациенту, разыскивающему хорошего стоматолога. Значительно более точный критерий выбора, чем учёные степени, звания и дипломы, пылящиеся на стене или сверкающие на интернет-страницах.

автор статьи