Технологии и реставрационные материалы для профилактики трещин пломб и раскола зубов.

Вертикальный перелом зуба

Немного теории и материаловедения.

С-фактор и его предупреждение.


Стресс у полимерных материалов возникает при полимеризационной усадке композитного материала.


Summarization on c-factor from Sturdevant's Operative Dentistry textbook.
C-factors:
Class I - 5/1=5
Class II = 4/2 = 2
Class III = 3/3 = 1
Class IV = 2/4 = 0.5
Class V = 5/1 = 0.2

Из вышеуказанного следует, что наибольшие напряжения и деформации будут при реставрации полостей 1 и 2 классов по Black. Чем выше с-фактор, тем выше риск разрушения связи из-за полимеризационной усадки, потому что меньше компенсации, за счет отрыва полимера от несвязанных поверхностей.
Обычно разрушение связи происходит на стенке пульпы, потому что все остальные стены имеют некоторую эмалевую связь, которая сильнее (прочнее), но хрупче дентина.

Реставрировать по правилам.


Для предотвращения формирование напряжения усадки полимеризации и развития стресса рекомендуется, по пунктам.

Предотвращение трещин зуба и выбор реставрационных материалов и технологий:


Акцентирую Ваше внимание на Вариант 4, как самый правильный и быстрый.

Материалы для замещения дентина зуба everX и SDR

Выбор материалов и методика внесения и полимеризации материалов.



Вариант 1. Материалы светового и двойного отверждения.



Contact Pro для восстановления контактного пункта
Глубокий кариес.
Изоляция дна кариозной полости кальций-содержащим светоотверждаемым материалом, точечно, на проекцию рога пульпы, при глубоком кариесе. Рекомендую Theracal LC (Bisco).


Завершение эндодонтического лечения.
  • После устранения долговременной пломбы и изоляции зуба коффердамом, установки матричной системы (при поражении по Black-2), протравливание устьев корневых каналов, адгезивная подготовка (адгезив Syntac - это зарекомендовавшая себя адгезивная система для эмали и дентина для прямых и непрямых реставраций. Она может применяться как со светоотверждаемыми композитными материалами, так и с композитами химического отверждения. В любом случае должен применяться светоотверждаемый бондинг Heliobond - Syntac(Ivoclar Vivadent),
  • точечно залить устья корневых каналов контрастным (белым, желтым) светоотверждаемым жидким композитом (Mascing Agent, 3M-ESPE, Latelux flow white), для наглядной визуализации устьев при возможном ретритменте.

    Build It FR - наполненный стекловолокном композит двойного отверждения>Build It FR

  • восполнение ядра зуба композитом химического или двойного отверждения (лично я пользую композиты для восстановления культи зуба Build-It (Pentron), LuxaCore Z (DMG)),
  • восстановление проксимального контакта зуба, комбинируя и сочетая нанесение тонкого слоя текучего композита по периметру эмали и дна полости (без полимеризации) + послойное внесение, конденсация и полимеризация в импульсном режиме светоотверждаемого пакуемого композита с применением Contact Pro (Bisco)/аналогичных инструментов других фирм. Материалы - Filtek P60, Filtek Silorane (3M-ESPE), Tetric EvoCeram BulkFill (N-Ceram BulkFill) от Ivoclar Vivadent, «Alert» (Pentron), Prodigy Condensable (Kerr HaweNeos, Italy-Sweetzeland), X-tra fil (VOCO), и другие, на ваше предпочтение.
    *объемная техника (Bulk) приводила к более низким значениям твердости на глубинах 2,0 мм и ниже, рекомендую вносить высоконаполненные материалы всё таки послойно, особенно первый слой материала, (невзирая на рекламные обещания производителей - 4 мм и более), не более 2 мм слой, с адекватной полимеризацией, вначале в импульсном режиме, затем полимеризация с мягким стартом. особенно первый слой материала
    Filtek P60 и Supreme имеют приблизительно одинаковую органическую матрицу (Bis-GMA, Bis-EMA, UDMA и TEGDMA), но у Filtek P60 - меньшая вязкость, большая упругость на изгиб.
    Примечание автора. Пакуемые композиты, обзор особенностей конденсируемых композитных материалов, имеют бОльшую устойчивость к истиранию, поэтому рекомендую для восстановления жевательной поверхности и контактных пунктов моляров. Необходимо помнить, что композиты с высокой вязкостью органической матрицы, имеют низкий модуль упругости при изгибе, что может быть более адекватным для уменьшение образования зазоров в композитных реставрациях при полимеризации.

    Пакуемый композит Prodigy Condensable

    Вывод - алгоритм внесения материалов от стенок (дна) полости послойно - текучий, микрогибридный или гибридный, пакуемый (конденсируемый). Желательно одного производителя.



    Выбор материала для реставрации жевательных зубов по фирме-производителю

    3M-ESPE™Filtek Flow + Filtek™ Bulk Fill (Filtek P60)
    GC™ - Gradia Direct Flow & LoFlo(GC) + Direct Posterior
    Voco™ - Admira flow (Admira Fusion x-base) + Admira (Admira Fusion) + Admira Fusion x-tra (ормокеры, Ormocer®)
    --Grandio SO heavy flow + Grandio SO.
    Ivoclar Vivadent™ - Tetric Flow + Tetric EvoCeram BulkFill (N-Ceram BulkFill).
    Heraeus Kulzer Flow Line + Charisma (Charisma Opal, Smart, Diamond) + Solitaire 2.
    KerrHawe нанонаполненный Premise Flowable (Kerr) - сочетание трех видов наполнителей (нанонаполнитель, предварительно полимеризованный наполнитель и наполнитель Point4 (Revolution, Revolution Formula 2) + Premise (Point 4) + Prodigy Condensable.
    Dentsply X-flow™+SDR+ceram.x one+QuiXfil™ (разработанный специально для использования в жевательной группе зубов)
    Pentron Clinical FLOW-IT ALC+Build-It® FR™ Fiber Reinforced Core Material +Alert® + герметик PROTECT-IT. Адгезив Bond-1 Primer/Adhesive.

    Пакуемый композит Tetrik-n-ceram BulkfillTetrik-n-ceram Bulkfill


    Нюансы в работе с текучими композитами.


    Заполнение дна и стенок текучим материалом с высокой степенью конверсии, послойно, с импульсной полимеризацией лазерной светодиодной лампой. Текучий материал довести практически до уровня эмалево-дентинной границы, назначение - прокладки / базы под композитные реставрации, создание адаптивного слоя. Ламинирование поверхности (минимум 3 мм толщины) гибридным композитом послойно, от края эмали к центру зуба. Бугры и контактный пункт воссоздать из пакуемого композита.

    Вариант 2. Материалы светового отверждения.
    Применение текучих форм композитов и универсальных гибридных композитов оправдано в премолярах с не выраженными буграми.

    Вариант 3. Материалы светового отверждения + стеклоиономерные цементы двойного или тройного отверждения.


     Vitremer
    Для сторонников стеклоиономеров.
    3M-ESPE™

  • Гибридный стеклоио­номерный материал двойного отверждения Vitrebond™, Техника "закрытого сандвича", как лайнерная прокладка под композитную пломбу в кариозную полость с высоким С-фактором.
  • Гибридный двухкомпо­нентный пломбировоч­ный материал тройного отверждения Vitremer™. Техника "открытого и/или закрытого сандвича".Я считаю (ИМХО) наилучшим вариантом, универсальный материал с выдающимися свойствами Vitremer (3M-ESPE). Праймирование поверхности, нанести праймер в течение 30 сек, высушить праймер с помощью воздуха в течение 15 сек и полимеризация праймера 20 сек. замешать порошок и жидкость в течение 45 сек, время работы 3-4 минуты. Проведите светооблучение всей поверхности стеклоиономера в течение 40 сек. Время самоотверждения при температуре полости рта составляет 4 мин. от начала замешивания.
  • Наноиономерный рестав­рационный материал светового отверждения Ketac™ N100. Техника "открытого сандвича". Обязательное праймирование поверхности Ketac™ N100 Nano-ionomer Primer.
    В качестве восполнения ядра зуба НЕ применять пакуемые стеклоиономеры, Core, фирма 3M-ESPE Не рекомендует Ketak Molar EasyMix.
    GC Fuji GC Fuji II LC является многофункциональным материалом и применяется также как прокладочный материал, база для сэндвич-техники и для восстановления культи зуба, как база или прокладка под другие реставрационные материалы, обязательная подготовка GC CAVITY CONDITIONER (10 секунд) или GC DENTIN CONDITIONER (20 секунд).
    Стеклоиономерные цементы для нагруженных зубов.СИЦ для восстановления культи зуба
    >hr>

    Вариант 4. Материалы светового отверждения + заменители дентина.


    Для сторонников композитов.

    SDR
    В настоящее время несколько материалов позиционируются как Заменители Дентина.
    SDR™ (Dentsply) -рациональное замещение дентина (Smart dentin replacement) - является первым текучим базовым композитным материалом, который можно вносить большой порцией. Экономия времени до 40% по сравнению с традиционным послойным внесением композита. SDR™ является однокомпонентным, фтор – содержащим, светоотверждаемым, рентгеноконтрастным композитным реставрационным материалом. Он показан для использования в качестве основы (базы) при реставрации полостей класса I и II.
    SDR™ по манипуляционным характеристикам является типичным «текучим» композитом, но может вноситься порцией толщиной до 4 мм с минимальным полимеризационным стрессом. Материал SDR™ имеет свойство самовыравнивания, которое позволяет плотно адаптироваться к стенкам полости. Имея один универсальный оттенок, материал должен быть перекрыт универсальным композитом/композитом для реставрации боковых зубов на основе метакрилатов, который будет замещать отсутствующую эмаль. Прочность на сжатие- 242 МПа, прочность на изгиб - 115 МПа, на 68% наполнен по массе и на 45% по объёму, 2-3 % нанонаполнителя по массе, усадка 3.5%,
    Материал SDR™ показан только для реставраций жевательной группы зубов (класс I и класс II) в качестве основы/лайнера.

    Большинство других жидкотекучих материалов на рынке показаны для небольших полостей класса III или I, а также класса V. Материал может вноситься порциями толщиной до 4 мм. SDR™ имеет усадку в пределах величин, характерных для традиционных текучих/универсальных композитов, но напряжения, возникающие в материале, снижены на 60 % по сравнению с текучими материалами. Согласно данным лучших клиницистов и академиков, полимеризационный стресс является главной причиной неудачного бондинга, трещин эмали, постоперационной чувствительности, вторичного кариеса и краевого окрашивания. По причине низких напряжений в материале, он может вноситься большими порциями, до 4 мм, что не может предложить ни один текучий материал на рынке из-за высоких значений напряжения.

    SDR & EverXSDR & EverX
    EverX Posterior (GC) пренаполненная стекловолокном субструктура, препятствующая распространению трещин в толще материала, особенно в полостях большого размера, исключительно для техник прямой реставрации, с перекрытием поверхности реставрационными материалами. Композитный реставрационный материал, созданный именно на основе этой технологии усиления композита стекловолокном. Состав материала представляет собой комбинацию разнонаправленных волокон Е-стекла, частиц неорганического наполнителя и органической композитной матрицы (bis—GMA, TEGDMA и PMMA), которая формирует взаимопроникающую полимерную сетку (Interpenetrating Polymer Network, IPN). Структура IPN означает, что материал состоит из двух независимых полимерных сеток (линейной и поперечной), которые не связаны химическими связями. Еще одним преимуществом композитов, усиленных стекловолокном, является тот факт, что полимеризационная усадка материала контролируется направлением и ориентацией волокон в его составе. everX Posterior обладает анизотропными свойствами, поскольку в основном волокна в его составе ориентированы в разных направлениях (рис. 16). Однако при внесении материала в полость с помощью инструмента волокна в основном приобретают горизонтальную направленность. В результате параметры полимеризационной усадки материала в горизонтальном направлении изменяются, благодаря чему снижается давление материала на стенки полости.
    Поверх everX Posterior всегда следует наносить слой композита, наполненного частицами: толщина слоя — один-два миллиметра (ИМХО - 3 мм минимум). Согласно данным производителя, everX Posterior рекомендован для применения в качестве усиливающего базового материала при изготовлении прямых композитных реставраций, особенно при работе с полостями большого объема в зубах дистальной группы. Свойства данного материала станут весьма выигрышными при реставрации эндодонтически пролеченных зубов, поскольку входящие в состав материала стекловолокна способны замедлить, перенаправить или даже полностью остановить распространение и образование трещин, снижая, таким образом, риск утраты реставрации. Рекомендуемый композит для перекрытия - G-aenial Posterior (я перекрываю высоконаполненными и универсальными композитами и других фирм-производителей).

    Пример реставрации моляра с развивающейся вертикальной трещиной, методика автора сайта drkofe.pro