Предвзятость или закономерность? Об возможных осложнениях, связанных с третьими молярами.

Корневая система третьего моляра, после удаления

Я не люблю третьи моляры, и совсем не потому, что они называются "зубы "мудрости"". Много неприятностей они привнесут в жизнь своих хозяев - "счастливых обладателей" этих атавистических придатков - зубов, на которые современный человек просто не жует, слишком глубоко расположены они в полости рта и попытка разместить кусок еды именно на третий моляр может вызывать рвотные позывы, что навряд ли добавит и вам, и окружающим приятных ощущений.

Протезирование на третьих молярах тоже весьма дискутабельная тема, короткий, кривой и узкий корень третьих моляров не обеспечивает устойчивость конструкции мостовидного протеза, тем более если отсутствуют несколько жевательных зубов.

Мостовидный протез, опирающийся на миниатюрный третий моляр с недоразвитым кривым корешком и замещающий 3-4-5 отсутствующих зубов - нонсенс и отсутствие профессионализма, воплощенная в мостовидном протезе безграмотность врача - ортопеда. В таких клинических случаях (при отсутствие нескольких жевательных зубов) показаны или съемные ортопедические конструкции, или имплантация.

И я не одобряю врачей - стоматологов - терапевтов, стремящихся "любой ценой вылечить и оставить" в полости рта третьи моляры с рудиментарно - миниатюрными, искривленными корнями, рассказывающих пациентам - "эти зубы пригодятся вам для протезирования..."."

Немного статистических данных о третьих молярах - "зубах "мудрости"".

Ретенированный 3-й моляр нижней челюсти
  • Третьи моляры у 98% человечества или ретенированы (частично или полностью находятся в челюстной кости), или всё таки прорезавшись, дистопированы, наклонены в какую-либо сторону от зубного ряда и не могут полноценно принимать участие в пережевывании пищи.
  • Почти в 80% случаев, прорезывание зубов "мудрости" связано с различными гнойно-воспалительными осложнениями и представляет реальную опасность для здоровья и жизни пациента.
  • Бесполезно надеяться на правильное и неосложненное прорезывание зубов "мудрости", если у пациента присутствует явный недостаток места в зубном ряду.
  • Тем более бесполезны надежды, если третий моляр ретенирован (спрятан в глубине челюстной кости) или дистопирован ("растет" в сторону щеки или языка).

Формирование третьих моляров.

Но не будем форсировать события, начать повествование приходится с этапа формирования зачатка третьего моляра, пресловутого зуба "мудрости". Вполне возможно, что зачаток был достаточно правильно сформирован, вот только к наступлению срока "проклевывания" прорезывания третьего моляра из костной ткани у человека уже сформирован зубной ряд и места для "новорожденного зуба" уже нет.

И тогда возможны варианты - зуб "мудрости" выходит на поверхность с уверенным наклоном в щечную (чаще верхние третьи моляры), или в язычную сторону. Уровень гигиены и самоочищения поверхности "новорожденного зуба" там минимальный, налипание остатков пищи на поверхность зубов сопровождается быстро развивающимся кариозным процессом в третьем моляре.

Кариозное поражение поверхности не прорезавшегося (ретенированного) зуба

Зачастую едва прорезавшиеся зубы "мудрости" уже имеют кариозные повреждения и полости эти немалого размера.

Острые края зуба при контакте со слизистой оболочкой щеки приводят к хронической травме поверхности щеки, а от постоянного травмирования нежной слизистой оболочки до формирования перерождения в новообразование не так уж и далеко.

Болезни прорезывания зубов.

Перикоронит.

Этап появления нижних моляров на свет имеет свои особенности, при неполном и длительном прорезывании над поверхностью третьего моляра образуется капюшон из воспаленной десны. Попадающая под капюшон пища, остатки эпителия, слюна, микроорганизмы полости рта превращаются в гной, органические кислоты и ферменты интенсивно растворяют эмаль зуба "мудрости", альвеолярный участок кости нижней челюсти и прилегающую заднюю поверхность ни в чем не повинного второго моляра, фамильярно именуемого в околостоматологической среде "семерка".

Основной причиной перикоронита является уменьшение ширины зубной дуги у современного человека на 10-12 мм, при сохранении размеров зубов, что проявляется затрудненным прорезыванием и перикоронитом.

Второй причиной перикоронита являются эмбриологические условия прорезывания зубов: прорезывание зубов "мудрости" затруднено из-за утолщенных стенок зубного мешочка, который окружает коронку зуба и из-за толстой слизистой оболочки десны. Травма слизистой десны капюшона над прорезающимся зубом "мудрости" зубами-антагонистами во время жевания обуславливает поддерживание хронического воспалительного процесса, росту грануляционной ткани, растворению прилежащих участков костной ткани, формированию у зуба "мудрости" патологического костно-десневого кармана. постоянное травмирование капюшона усиливает воспаление, вызывает отек и утолщение капюшона, вследствие ухудшения оттока гнойного экссудата из перикоронарного пространства. Воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу, возникает позадимолярный (ретромолярный) периостит, грозный своими осложнениями.

Клинические проявления перикоронита.

Основным проявлением перикоронита является болевой синдром в области прорезывающегося зуба. Часто боль иррадиирует в область виска или уха, симулируя головную или ушную боли. В некоторых случаях затруднен процесс жевания и глотания пищи, увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстными лимфатические узлы, пациент испытывает трудности с открытием рта из-за воспаления жевательных мышц (воспалительная контрактура)(а вот это уже плохой симптом, требующий безотлагательного и незамедлительного визита к стоматологу - хирургу).

По мере развития перикоронита воспалительный процесс переходит на окружающие ткани, болезненность в этом случае обусловлена вовлечением в воспалительный процесс капюшона десны, реже – неправильным положением прорезывающихся зубов. Если зуб "мудрости" прорезывается под наклоном, то перикоронит имеет более выраженный характер, так как значительно повреждается десна и костная ткань, иногда давление на соседний зуб настолько велико, что может начаться его разрушение. Гнойное содержимое подслизистого очага начинает растворять костную ткань челюсти, может достаточно быстро мигрировать на жировую клетчатку и в межмышечное пространство и привести к развитию грозного осложнения - флегмоны дна полости рта.

При перикороните повышается температура в области поражения, реже повышается температура тела до 37.2 - 37.5о С , и увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Воспалительный процесс и появление гнойного отделяемого при перикороните является основной причиной неприятного запаха изо рта и неприятного, солоноватого привкуса во рту и во время еды.

При распространении гнойной инфекции боль становится интенсивной, нарушается общее состояние, появляется слабость, разбитость, повышается температура тела до 38.5о С, резко выражена контрактура жевательных мышц, отек тканей нарастает и распространяется на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо, в ретромолярном пространстве формируется резко болезненный при пальпации гнойный инфильтрат, распространяющийся на наружную поверхность альвеолярной части челюсти.

Это симптомы интоксикации (отравления) организма, которое таит угрозу не только здоровью пациента, но и его жизни и при наличии таких проявлений необходима срочная госпитализация!


Лечение перикоронита.

Много лет назад нам преподавали хирургическую стоматологию и основным и единственным способом улучшения состояния при перикороните (воспалении капюшона над зубом "мудрости") был хирургический метод - устранение (иссечение, срезание) этого капюшона, для обеспечения дренажа раны и эвакуации гноя, с последующими полосканиями полости рта гипертоническими растворами (содово-солевые растворы) и антисептиками.

Позже выяснилось, что таким образом устранялось следствие, но не причина возникновения перикоронита. Иссечение капюшона и эвакуация гнойного содержимого не приводила, и не могла привести (как вы понимаете), к расширению зубной дуги, развороту зуба в правильное положение и его прорезыванию.

Из-за труднодоступности зубов "мудрости", их наклона, отсутствии должного уровня гигиены воспаление продолжалось. Рецидивы перикоронита неизбежны.

Слизистая полости рта имеет выраженную способность к регенерации, поэтому "подрезание" капюшона только осложняло состояние пациента, увеличивая объем раневой поверхности и вероятность развития бОльших осложнений.

В настоящее время лечение перикоронита в условиях поликлиники проводится одномоментно с устранением причины его возникновения - ретенированным, не прорезывавшимся или прорезавшимся "неправильно" зубом "мудрости".

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярном отростке, деструкции костной ткани у зуба "мудрости" его удаляют, без комментариев и философских измышлений о "магических свойствах зубов "мудрости" и его связи с космическими силами".

Из обзора статеек "про перикоронит" в интернете и мнений обывателей. Рубрика "Вредные и глупые советы".

Иногда случается, что сам зуб уже полностью разрушен кариозными процессами либо иными последствиями перикоронита. В этом случае может потребоваться удаление корня зуба. Однако об этом не может быть и речи при остром течении заболевания. В этом случае необходимо подождать, пока перикоронит перейдет в стадию ремиссии. Его можно лечить с помощью народных средств, в домашних условиях...

Редкостный по глупости совет. Никто не может предвидеть ход и скорость развития процесса, чаще происходит именно ухудшение состояния пациента с развитием грозных осложнений, порой с летальным исходом.


Удаление зуба "мудрости" (третьего моляра).

Варианты расположения зуба "мудрости" обусловливают степень сложности оперативного вмешательства при удалении третьего моляра.

Удаление зуба "мудрости" - самая непредсказуемая по сложности, продолжительности и по объему вмешательства хирургическая операция. Технические сложности в ходе операции удаления третьего моляра вполне решаемы квалифицированным стоматологом, операция достаточно сложна и продолжительна, иногда зуб извлекается одномоментно и полностью, но чаще всего его (для уменьшения возможных осложнений) приходится удалять фрагментами, предварительно расчленив третий моляр турбиной на несколько частей.

Примеры расположения нижних моляров в глубине кости нижней челюсти.

Нижний моляр в глубине челюстной кости

Нижний третий моляр, сформированная киста

Послеоперационный период.

После продолжительной и сложной операции удаления зуба "мудрости" возможен отек лица, повышение температуры тела, ограничение открывания рта, боль в месте удаления и иррадиация боли в область уха, шеи. Это естественные послеоперационные симптомы, которые пройдут в течение 5-7 дней при надлежащем послеоперационном уходе и соответствующем медикаментозном лечении, вам требуется просто выполнять ВСЕ рекомендации и назначения вашего лечащего врача и не проявлять ненужной инициативы и импровизации.

О попытках лечения осложненного кариеса при наличии ретенированного третьего моляра.

Ретенция третьего моляра и разрушение второго моляра

Ретенция третьего моляра

Комментарии к рентгенограммам.На первой рентгенограмме давление со стороны прорезающегося третьего моляра привело к разрушению и возникновению осложнения в 37 зубе, пациентка отказалась (пока) от устранения причинного, 3.8 зуба. Для устранения болевого симптома проведено депульпирование 3.7 и рекомендовано плановое удаление "зуба "мудрости"". Возможно, что придется расстаться и с 3.7, слишком мало останется дистально костной ткани, вероятно потребуется аугментация кости и последующая имплантация на место удаленного 3.7.