Несъемное протезирование, подготовка корня зуба для протезирования внутрикорневой вкладкой.


Что такое ВКВ и как осуществить протезирование зуба коронкой, если от зуба практически ничего не осталось? Что такое вкладка и показания к изготовлению вкладки, как опоры для коронки на зуб.
В данной статье рассмотрим часто встречающуюся ситуацию - наличие прочного, длинного, проходимого корня и практически полное отсутствие коронковой части зуба. Можно ли поставить на такой зуб коронку?
Теоретически - можно.

О вкладках, виды, типы, методы изготовления, показаниях и противопоказаниях к изготовлению внутрикорневой вкладки.


Наличие прочного, длинного, широкого, относительно прямого зуба (корня зуба), без периапикальной патологии (или с таковой, но незначительного размера (не более 10-15% длины корня) и с возможностью полного излечения прямым эндодонтическим доступом - консервативно или оперативным путем - иссечением участка измененного участка кости и верхушки корня (резекция, апексэктомия).

ВКВ (внутрикорневая корневая вкладка).


Как выглядит внутрикорневая вкладка?
фрезерованная ВКВ - диоксид циркония, вкладка на модели
фрезерованная ВКВ - диоксид циркония, вкладка в корне зуба
Литая вкладка из кобальто-хромового сплава

Методы изготовления культевых вкладок.


Большинство внутрикорневых вкладок, восстанавливающих корень зуба под протезирование металлокерамической или керамической коронкой изготавливается методом прецизионного литья из кобальто-хромового сплава, специально разработанного для применения в медицине, в частности стоматологии.
Некоторые случаи позволяют изготовить ВКВ из более эстетичного материала - диоксида циркония, известного прочностью и полной биологической инертностью.
При всех достоинствах вкладок из диоксида циркония не могу не упомянуть о некоторых существенных недостатках - именно прочность вкладки из диоксида циркония не позволит выпилить её из корня зуба, при возникновении каких либо проблем с корнем, например, перелечивание корня. Металлическую вкладку еще можно попытаться извлечь, выпиливая и раскачивая ультразвуковым скалером, с циркониевой вкладкой - это практически невозможно, она "вечная" и зуб с такой вкладкой подлежит удалению.

Методы изготовления внутрикорневой литой вкладки.

После качественного и адекватно проведенного эндодонтического лечения корень зуба подготавливается для протезирования ВКВ. Оттиски силиконовой массой передаются в зуботехническую лабораторию, где после дезинфекции слепков отливаются гипсовые модели, на которых зубной техник из воска моделирует будущую ВКВ. Восковая заготовка попадает в литейную лабораторию, где происходит извлечение восковой заготовки, моделирование литников, паковка восковых моделей в огнеупорную массу, выплавление воска в тигельных печах и отливка из кобальто-хромового медицинского сплава в высокочастотной вакуумной литейной установке. После остывания тигеля и разборки модели осуществляется предварительная обработка литья.

Завершает обработку и подготовку ВКВ зубной техник в зуботехнической лаборатории, перед цементировкой ВКВ пескоструится порошком - оксидом алюминия для придания поверхности металла микрошероховатости и дезинфицируется паром под давлением.

Вкладка передается стоматологу-ортопеду. После обработки корня и фиксации ВКВ на цемент, стоматолог-ортопед силиконовой оттискной массой сделает оттиски (слепки) для изготовления коронки на корень зуба, восстановленный внутрикорневой вкладкой.
В зуботехнической лаборатории ООО МП "Дента" зубной техник изготовит металлокерамическую коронку.

Относительные противопоказания для протезирования разрушенного зуба


Теперь рассмотрим конкретно, что же такое вкладка и для каких случаев её можно изготовить.
Начнем с печального.
Противопоказания к применению внутрикорневой вкладки в качестве опорного элемента для будущей коронки (или мостовидного протеза):

Абсолютные противопоказания для изготовления культевой вкладки.


  • короткий, кривой, узкий, непроходимый на 50% длины корень зуба.
  • декальцинированный (мягкий) или резорциненный (хрупкий) корень - невозможно адекватно зафиксировать вкладку из-за отсутствия адгезии фиксирующих агентов (цементов) к корню.
  • Аналогичные противопоказания и для штифтования металлическими и неметаллическими штифтами (сталь, титан, стекловолокно, карбон). "Мягкий" дентин - зуб на свалку! Не верьте заявлениям производителей материалов, самый грамотный подход - трезво принятое решение на основе фактов, а не пожеланий и домыслов пациента.

    Относительные противопоказания для изготовления культевой вкладки.

    Первое противопоказание. Отсутствие показаний для изготовления вкладки. Звучит несколько неожиданно, не так ли?

    Не всегда нужно "лечить и спасать" разрушенные донельзя корни, размещать в них внутрикорневые вкладки, накрывать их коронками и использовать как опорные зубы под съемный протез...
    Почему, спросит большинство пациентов и некоторые стоматологи?

    Когда изготовление ВКВ бессмысленно?


    Пример - 1, 2, 3 одиночно стоящих разрушенных зубов.
    Теоретически (ради академического интереса), в них можно изготовить и разместить внутрикорневые вкладки, даже изготовить и зафиксировать мостовидный протез, даже в совокупности изготовить съемный протез с кламмерной или замковой фиксацией к одиночным коронкам или мостовидному протезу.
    "Высший пилотаж" - это 2 вкладки на разрушенные донельзя корешка, 2 металлокерамические коронки и огромный бюгельный протез с фиксацией на аттачментах (замковое крепление), "чтобы уж наверняка убить эти 2 замученных жизнью корешка" за пару месяцев эксплуатации.
    И эти конструкции будут выглядеть как настоящие. :-S
    Но вот физические законы никто не отменял и при нагрузке (как же не пользоваться зубами-то), возникающие при пережевывании пищи циклические нагрузки приведут к расшатыванию этих зубов и вкладок, расколу вкладками корней с последующим их удалением и плавному (заранее предсказуемый результат) переходу - к полному съемному протезу.

    Возникает естественный вопрос - зачем делать напрасные движения и "всячески сберегать и сохранять разрушенные 2 корня, восстанавливать их вкладками и коронками, протезировать съемными протезами", чтобы через несколько недель или пару месяцев всё это сломается и будет удалено?
    Только из ничем необоснованного желания пациента любой ценой сохранить себе 2 этих корешка?? Или вам и вашему пациенту нужны лишние отрицательные эмоции? Первый же вопрос, на который вам предстоит ответить - "Почему я заплатив такую сумму денежных знаков, на выхлопе получил зубы на ладони? Да, мне всё объяснили, но я ничего не понял, и не осознал, я и забыл, и искренне полагал, что за этот килограмм денег зубы должны жить 3 жизни и ими можно грызть металлические канаты!".

    Я всегда "умиляюсь", рассматривая на верхней челюсти пациента 2 коронки+вкладки размером по 3 мм на двух слабеньких, с коротенькими, недоразвитыми, кривыми корешками боковых резцах, и всё это дополнено огромным вывихивающим рычагом - почти полным частичным съемным протезом или круто, бюгелем. Такое "конструирование" заведомо провальное и авантюристичное...

    Даже при открывании - закрывании рта такой протез расшатывает эти несчастные вкладки и коронки, вывихивает и раскалывает корни, коронки и вкладки уже неоднократно выпадали, их старательно приклеивают (уже без всяких обещаний и гарантий) по настоятельнейшей просьбе пациента (хотя бы на неделю, как будто что-то это может кардинально изменить карму "рахитозных корешков")...
    Не рассматривать зубы, восстановленные вкладками, как опорные для бюгельного протеза, кламмерного или замкового.

    О глупостях из лучших побуждений.


    ИМХО. Идиотизм чистой воды и заведомо неправильная тактика не стоит этого делать, товарищ, даже из наилучших побуждений. Это бессмысленное времяпрепровождение, такие корни необходимо удалить и взамен предложить пациенту или полный съемный протез, или имплантацию. Его искреннее нежелание начать рациональное протезирование или финансовая яма в бюджете пациента, не должно сподвергать вас, доктор, на вышеописанный маразм и переводитБь проблемы пациента в свою проблему.
    Шедеврально - разместить и штифт и вкладку в один корень - привело к расколу зуба и удалению
    Перелом корня культевой вкладкой
  • Второе противопоказание для изготовления внутрикорневых вкладок - использование корней, восстановленных ВКВ как опорных зубов под бюгельное протезирование.
    Наиболее распространенное заблуждение - подвергнуть корешки, крайних к дефекту зубного ряда, эндодонтическому перелечиванию, восстановив коронковую часть зуба вкладкой и накрыв эту конструкцию коронкой (разумеется, самой дорогой) и приступают к изготовлению сложного бюгельного протеза.
  • Почему это недопустимо - Читаем дальше.

    Особенности бюгельного протезирования с фиксацией на зубах, восстановленных ВКВ и коронками.

    Даже идеально изготовленный бюгель во время жевания, при движении массивного бюгельного протеза будет раскалывать, как рычаг, корень зуба с вкладкой (и до сегодняшнего дня прочностью не отличающегося). В результате восстановленный после эндодонтического лечения корень зуба под воздействием циклической нагрузки или раскалывается по вертикали и требует удаления или расшатывается и вывихивается.

    Я не буду утверждать, что вышеизложенное применимо ко ВСЕМ клиническим случаям, но требуется разумный подход еще на этапе планирования стоматологической реабилитации пациента - наличие коротких корней и отсутствие большого количества жевательных зубов - это противопоказание для изготовления бюгельной конструкции (и съемного протезирования как такового вообще), тем более фиксация бюгельной конструкции на коротких, изогнутых корнях, восстановленных или не восстановленных ВКВ.

    Небольшая оговорка - можно изготовить съемный протез, возмещающий потерю нескольких зубов (2-3-4-5) и использовать в качестве опорных зубов корни, восстановленные ВКВ.

    Другое дело, когда пытаются возместить потерю более половины утерянных зубов съемным протезом, а оставшиеся в малом количестве собственные зубы подвижны, отклонены от предполагаемой оси - пути введения протеза или не соблюдены правила восстановления разрушенных зубов.

    Какой же выход, спросите вы? В таких ситуациях - думать об имплантации искусственного корня зуба, пример решения проблемы беззубости через фиксацию съемного протеза на имплантатах тут Протезы с кнопочной фиксацией на имплантатах.
    Или такой вариант, частично-съемная конструкция мостовидных протезов на имплантатах, если позволяют условия для имплантации и финансы - Полная вторичная адентия, протезирование условно-съемными зубными протезами на имплантатах системы MegaGen

    Других вариантов для надежной фиксации несъемного или съемного протеза нет.

    Примеры фотографий внутрикорневых вкладок.

    Зафиксированная ВКВ в корне 23 зуба В данном случае показательны некоторые недостатки металлокерамики - при тонком биотипе десны по периметру коронки просматривается тень от металлического каркаса коронки (мостовидного протеза).
    Металлокерамическая коронка на 23 зуб
    Альтернатива - безметалловая вкладка из диоксида циркония (см. выше) и безметалловые коронки.

    Пример протезирования безметалловой керамикой на диоксиде циркония:

    Безметалловая керамическая реставрация зубов

    Импрегнация десны, просвечивание металла